Vragenlijst medische voorgeschiedenis

Wij verzoeken u onderstaande vragenlijst in te vullen. Uw gegevens worden op vertrouwelijke wijze en volgens de wet persoonsgegevens behandeld. Indien antwoorden daar aanleiding toe geven, zal de kaakchirurg bij uw eerste bezoek eventueel aanvullende informatie aan u vragen.

Volledige naam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning? (Angina Pectoris)

2. Hebt u een hartinfarct gehad?

3. Hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek?

4. Hebt u een kunst-heup, -knie of -hartklep?

5. Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?

6. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?

7. Hebt u hartfalen?

8. Hebt u een hoge bloeddruk?

9. Hebt u verlammingen (beroerte, attaque) of spraakstoornissen gehad?

10. Bent u ooit flauwgevallen tijdens een tandheelkundige of andere medische behandeling?

11. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?

12. Hebt u last van hyperventileren?

13. Hebt u astma?

14. Heeft u een longziekte?

15. Hebt u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van geneesmiddelen of na gebruik van medische materialen?

16. Hebt u suikerziekte?

17. Is bij u een schildklierstoornis vastgesteld?

18. Hebt u (of gehad) hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte?

19. Hebt u een nierziekte?

20. Hebt u chronische maag/darmklachten?

21. Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte? (Bijvoorbeeld hepatitis, HIV, TBC)

22. Hebt u bloedarmoede?

23. Hebt u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?

24. Is bij u een bloedingneiging vastgesteld?

25. Bent u bestraald in het hoofd/halsgebied?

26. Hebt u geheugenproblemen?

27. Hebt u in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij zelfzorg?

28. Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was?

26. Gebruikt u Bisfosfonaten (remmer afbraak van botweefsel) voor o.a. osteoporose, skeletaandoeningen?

27. Gebruikt u op dit moment medicijnen?

28. Heeft u in het verleden operaties ondergaan?

29. Rookt u?

29. Gebruikt u drugs?

Indien uw antwoord ja is, welke drugs gebruikt u?

30. Vrouwen: Bent u zwanger?

31. Heeft u een ziekte of aandoening die niet genoemd is in deze vragenlijst?

32. Overige opmerkingen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Lees hier de Privacyverklaring

Ik heb de Informed Consent gelezen*

Lees hier de Informed Consent

Ik heb de huisregels gelezen*

Lees hier de huisregels

Indien u nog een verwijsbrief dient up te loaden, kunt u dat hieronder doen.

Max. bestandsgrootte is 1,95 MB.

Meer informatie over een behandeling?

Neem voor meer informatie vrijblijvend contact met ons op, of kom langs bij een vestiging bij u in de buurt.

- Omar Badarne

Neem contact op

Vragenlijst medische voorgeschiedenis

Meer informatie over een behandeling?

Social media

Meer informatie

Voor patiënten

Voor verwijzers

9.5